CERERE
de avizare anuală a certificatului de membru
Subsemnatul(a), (nume) .................................................................................. ........., (iniţiala tatălui) …............, (prenume) .................................................., cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, act identitate …...... serie ……..... nr. ......................., nume anterior .............................................................., domiciliat(ă) în oraşul ............................................, str. ................................... nr. ....., bl. ...., sc. ....., et. ....., ap. ....., sectorul (judeţul) ……..…..........................., cod poştal |_|_|_|_|_|_|, tel. fix. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, e-mail ............................................. ....., posesor(posesoare) al(a) Certificatului de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ...................... din data .................................., având codul unic de identificare a medicului nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, vă rog să îmi aprobaţi avizarea anuală a Certificatului de membru al Colegiului Medicilor din România pentru următoarele specialităţi şi/sau calificări profesionale:
1.............................................................................................................................................................................
2.............................................................................................................................................................................
3.............................................................................................................................................................................
4.............................................................................................................................................................................
Anexez prezentei cereri:
1.copia poliţei de asigurare civilă pentru greşeli în activitatea profesională care acoperă specialităţile sau calificările pentru care doresc acordarea vizei, cu valabilitate în perioada ......................................., certificată conform cu originalul;
2.documente doveditoare atât pentru completarea punctajului EMC, cât şi pentru modificările care au survenit de la comunicarea anterioară, pe care le declar conforme cu originalul;
3.copia adeverinţei privind locul de muncă (în cazul în care ultima depusă la colegiul teritorial este mai veche de 5 ani).
Declar pe propria răspundere că:
|_| Nu au intervenit modificări în datele furnizate de subsemnatul în formularul de înscriere/de la ultima cerere de avizare anuală în Colegiul Medicilor Dâmbovița şi în cazul în care vor interveni modificări le voi comunica într-un termen de maximum 30 de zile.
|_| Datele furnizate cu ocazia înscrierii/avizării anterioare s-au modificat după cum urmează: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
|_| Locul/Locurile de muncă actual(e) sunt:
1.............................................................................................................................................................................
2.............................................................................................................................................................................
3.............................................................................................................................................................................
4.............................................................................................................................................................................
Data Semnătura
............................. ……………………….……….
Domnului/Doamnei Preşedinte al Colegiului Medicilor DÂMBOVIȚA